عمل دیسک کمر؛ آخرین راهکار تسکین دردهای ناتوان کننده کمر
امروزه دیسک کمر از شایعترین بیماریهای قرن ۲۱ است و روشهای درمانی متنوعی از جمله عمل دیسک کمر برای رفع این مشکل یا کاهش درد آن وجود دارند که بسته به میزان و شدت بیماری و عامل ایجاد کننده آن، درمان دیسک کمر توسط پزشک تجویز میشوند.
جراحی فتق دیسک هم یکی از این روشها میباشد و به افرادی توصیه میشود که از سایر درمانهای غیرجراحی (درمانهای غیرتهاجمی) پاسخ نگرفتهاند.
آنچه در این مقاله می خوانید :
فهرست مطالب
جراحی یا عمل دیسک کمر چگونه است؟
همانطور که پیشتر گفتیم، عمل دیسک کمر اولین گامی نیست که پزشک برای درمان بیماران فتق دیسک در دستور کار خود قرار میدهد، بلکه جراحی معمولا زمانی از سوی متخصص ستون فقرات به بیمار توصیه میشود که دیسک وی آسیب شدیدی دیده باشد و نتواند خودش را ترمیم.
عمل دیسک کمر یکی از روشهای درمان دیسک پاره شده یا دیسک بیرون زده (برگشت ناپذیر) کمر است، که در آن جراح مغز و اعصاب بخشی از مایع ژلهای داخل دیسک مورد نظر را خارج میکند تا فشار دیسک از روی نخاع برداشته شود.
در بعضی موارد هم خود دیسک برداشته و تخلیه شده و یک دیسک مصنوعی جایگزین آن میشود که به آن تعویض دیسک میگویند.
انواع عمل دیسک کمر
پرسش مشترکی که بین همه مبتلایان به پارگی دیسک (دیسکهای شدید) به وجود میآید یک چیز است، اینکه انواع عمل دیسک کمر چگونه است و روشهای جراحی فتق دیسک چه مواردی هستند؟
عمل دیسک کمر به دو روش جراحی باز (تهاجمی) و جراحی بسته (کم تهاجم) امکان پذیر است.
عمل دیسک کمر به روش باز
در انواع عمل دیسک کمر به روش باز، با استفاده از تیغ جراحی، یک شکاف در محل دیسک آسیب دیده بر روی کمر ایجاد شده و سپس جراح مغز و اعصاب مستقیما جراحی را بر روی دیسک آسیب دیده انجام میدهد.
این روش جراحی فتق دیسک بیشتر برای درمان دیسکهایی استفاده میشود که تخریب شده اند و نخاع و اعصاب ستون فقرات را تحت فشار قرار میدهند. انواع عمل دیسک کمر به روش باز شامل موارد ذیل است:
1- جراحی باز به روش لامینکتومی
این نوع عمل دیسک کمر، یکی از روشهای قدیمی جراحی فتق دیسک به حساب میآیدکه برای رفع مشکل تنگی کانال نخاع و یا کاهش دادن فشار وارد بر نخاع و همچنین درمان دیسک بیرون زده یا پاره شده مورد استفاده قرار میگیرد.
در این روش جراحی، ابتدا جراح مغز و اعصاب به کمک تیغ مخصوص جراحی یک شکاف در محل دیسک آسیب دیده بر روی کمر ایجاد میکند و سپس برای دسترسی به کانال نخاعی، بافتهای عضلانی کمر را کنار زده و بخشی از استخوان لامینا و لیگمان فلاوم در ستون فقرات را برمیدارد.
با این کار دید کافی و مستقیم به دیسک موردنظر داشته، و در نهایت با کنار زدن ریشههای عصبی، دیسک یا بخشی از آن را خارج میکند. (این نوع جراحی بسیار تهاجمی و پرخطر بوده و در مواقع ضروری ممکن است توسط پزشک استفاده شود)
۲- جراحی باز به روش میکرودیسکتومی
عمل دیسک کمر به روش میکرودیسکتومی دقیقا شبیه به روش لامینکنومی بوده، با این تفاوت که در این روش جراح مغز و اعصاب از میکروسکوپ برای دیدن واضحتر و برش دادن ظریفتر بافتها و تخلیه دیسکوپاتی کمر استفاده میکند.
۳- جراحی باز به روش اندوسکوپی
در این روش برخلاف روشهای تهاجمیتر لامینکتومی و همچنین میکرودیسکتومی، استختوان لامینا تخریب و برداشته نمیشود و جراح برای تخلیه و برداشت دیسک از یک سوزن دارای دوربین (آندوسکوپ) استفاده میکند.
به این صورت که جراح مغز و اعصاب سوزن مذکور را به کمک دوربینی که روی آن قرار دارد، از فضای خالی مابین مهرههای کمر عبور داده و دیسک را توسط همین سوزن تخلیه میکند. (این روش، هم راحت تر بوده و هم ریسک کمتری را دارد و تغییرات و آسیب نسبتا کمتری را به ساختمان ستون فقرات و بافت کمر وارد میکند)
۴- جراحی کایفوپلاستی و ورتبرپلاستی به روش باز
اگر جراح مغز و اعصاب تشخیص دهد که درد کمر ناشی از آسیب دیدگی دیسک به واسطه شکستگی و ضایعه مهرههای ستون فقرات است، از این جراحی علاوه بر عمل دیسک کمر افراد مسن، برای ترمیم و درمان مهرههای کمری استفاده میکند. به اینگونه که با نوعی ماده خاص (سیمان استخوانی) شکستگی را برطرف میکند تا دیسکها نیز درمان شوند.
5- جراحی باز به روش توراکوسکوپی
این روش مختص به درمان دیسکهای بالایی ستون فقرات است (دیسکهایی که مابین مهرههای متصل به پشت قفسه سینه قرار دارند)
6- جراحی فیوژن دیسک کمر
روش فیوژن دیسک (خشک کردن عوارض ستون فقرات) برای درمان تومورها، عفونتها، انحراف مهرههای کمر و بیرون زدگی مزمن دیسکهای کمر، مورد استفاده قرار میگیرد. (این جراحی برای افراد مسن یکی از حساسترین جراحی دیسک کمر برای ستون فقرات به حساب میآید)
در این روش جراح مغز و اعصاب برای ترمیم و تثبیت کردن مهرههای آسیب دیده، پیچ و کیجهایی در فواصل بین مهرههای ستون فقرات قرار داده و دو یا چند مهره متوالی را به هم متصل میکند.
عمل دیسک کمر به روش بسته
در بیمارانی که ریسک جراحی دیسک به روش جراحی باز در آنها زیاد است یا در مواردی که مقدار خرابی یا پارگی دیسک ناچیز و کوچک باشد و علائم عصبی ایجاد نکرده باشد اما پزشک تشخیص دهد که بیمار به عمل دیسک کمر نیاز دارد، از روشهای جراحی بسته استفاده میشود.
انواع عمل دیسک کمر افراد مسن به روش بسته شامل موارد ذیل است:
1- جراحی بسته به روش دکمپرشن
حال ممکن است سوال باشد که روش دکمپرشن عمل دیسک کمر چگونه است. جراحی به روش دکمپرشن، یک عمل کم تهاجمی بوده که در آن جراح مغز و اعصاب با استفاده از سوزنی بسیار باریک به نام سوزن کانول که متصل به دستگاهی به نام دکمپرشن است، بخشی از دیسک آسیب دیده را تخلیه میکند تا فشار آن از روی نخاع و ریشههای عصبی اطراف دیسک برداشته شود.
سوزن کانول مانند دریل، سری چرخشی دارد که جراح آن را به کمک اشعه ایکس به محل مورد نظر در کمر بیمار هدایت و با آن دیسک را خرد میکند.
۲- جراحی بسته به روش نوکلئوتومی
جراحی دیسک به روش نوکلئوتومی هم مانند روش دکمپرشن، یک عمل کم تهاجمی بوده که در آن جراح مغز و اعصاب سوزنی لولهای شکل (ضخیم تر از سوزن کانول) که به دستگاه نوکلئوتوم متصل بوده را وارد هسته مرکزی دیسک آسیب کرده و آن را با فشار آب دستگاه نوکلئوتومی تخلیه و خشک میکند تا فشار آن از روی نخاع و ریشههای عصبی اطراف دیسک برداشته شود.
سوراخی که در این روش روی پوست ایجاد میشود کمی بزرگتر از سوزنی است که در روش دکمپرشن ایجاد میشود، زیرا ضخامت سوزن نوکلئوتوم بیشتر است.
۳- جراحی بسته با تزریق دیسکوژل
در این روش با تزریق یک مادهی بیخطر شیمیایی به نام دیسکوژل در فضای دیسک آسیب دیده کمر، فشار ناشی از بیرون زدگی دیسک را که بر نخاع و ریشههای عصبی وارد میشود، کاهش میدهند.
دیسکوژل پس از تزریق در ناحیه دیسک سفت میشود و عملکرد آن به این شکل است که:
• اگر دیسک آسیب دیده موردنظر، پاره شده باشد، اما هسته مرکزی آن از حلقه پیرامونی خارج نشده باشد، دیسکوژل قسمت پارگی دیسک را بسته و مانع از خروج هسته مرکزی میشود.
• واگر هسته مرکزی از حلقه پیرامونی خارج شده باشد، دیسکوژل پس از سفت شدن، ماده ژلهای هسته دیسک را جمع میکند و فشار را از روی نخاع و رشتههای عصبی برمیدارد.
۴- جراحی بسته به روش کوبلیشن
در این روش عمل دیسک کمر، با استفاده از سوزنی نازک، امواج آر- اف (رادیو فرکانس) به دیسک آسیب دیده تابیده شده و مایع ژلهای بیرون زده از هسته مرکزی دیسک را تبخیر میکند تا فشار آن را از روی نخاع و رشتههای عصبی بردارد.
این روش جراحی دیسکوپاتی کمر، بیشتر در مواردی استفاده دمیشود که میزان پارگی دیسک و بیرون زدگی آن ناچیز و خفیف باشد.
5- جراحی بسته بالیزر
در روش عمل دیسک کمر با لیزر نیز، همچون روش کوبلیشن، جراح برای برداشتن فشار دیسک پاره شده از روی نخاع و ریشههای عصبی، از تبخیر کردن مایع بیرون زده هسته مرکزی دیسک اقدام میکند. تفاوت اصلی این روش جراحی دیسک کمر با روش کوبلیشن در آن است که این فرایند به کمک لیزر اتفاق میافتد.
6- جراحی با اوزون تراپی
روش اوزون تراپی یکی از روشهای نسبتا جدید درمان و عمل دیسک کمر است، در این روش جراحی گاز اون را به ناحیه دیسک آسیب دیده تزریق میکنند تا حجم مایع هسته مرکزی دیسک که از آن بیرون زده است، کاهش یابد.
مزایای جراحی بسته دیسک کمر
عمل دیسک کمر به روش بسته، برتریهایی نسبت به روش باز دارد. که بسیاری از پزشکان و حتی بیماران را مشتاق میکند که این روش را برای درمان در دستور کار خود قرار دهند. برخی مزایای جراحی بسته دیسکوپاتی کمر عبارتند از:
• احتمال عفونت کمتر:
در این نوع جراحی ، پزشک با ایجاد کردن یک سوراخ کوچک بر روی پوست اقدام به عمل دیسک کمر بیمار میکند.
در این روش به دلیل آن که برش بزرگی روی پوست انجام نمیگیرد خونریزی قابل توجهی هم اتفاق نمیافتد و به همین دلیل احتمال عفونت و درد بعد از جراحی دیسکوپاتی کمر نیز کمتر میشود. همچنین در حراجی بسته دیسک کمر دوران نقاهت کوتاهتر میشود و بیمار سریعتر میتواند به انجام فعالیتهای روزمره خود برگردد.
• خطر کمتر:
این روش به دلیل کم تهاجمی بودن آسیب کمتری به بافت قسمتهای اطراف دیسک وارد میکند و همچنین در این نوع جراحی دیسکوپاتی کمر برای افراد مسن برای دسترسی به دیسک نیازی به برداشت بخش استخوانی یا تخریب و کنار زدن عضلات و سایر بافتهای نرم کمر نیست.
• سرعت بهبود بیشتر:
از انجایی که تهاجم و تخریب کمتری صورت میگیرد، سرعت و طول درمان هم کوتاهتر میشود.
• مناسب برای افراد مسن:
این روش دارای ریسک کمتری است به همین دلیل افراد مسن را که مجبور به انجام جراحی هستند، بیشتر با این روشها عمل میکنند. جراحیهای بسته، بهترین روش برای جراحی دیسکوپاتی کمر افراد مسن هستند.
• موارد دیگری همچون، ترخیص سریع بیماران، هزینههای کمتر و …
توجه: انتخاب نوع عمل جراحی فقط و فقط توسط خود پزشک و بر اساس سن بیمار، شرایط بیماری، نوع دیسک و ریشه بروز آن انجام میشود.
عوارض عمل دیسک کمر
همچون تمام جراحیهایی که بر روی بدن انجام میشوند، عمل دیسک کمر افراد مسن، هم عوارضی را همراه با خود خواهد داشت:
1- اولین و شایع ترین عارضه هر جراحی درد بعد از آن است، میزان درد در بیماران مختلف بسته به نوع عارضه و جراحی انجام شده (باز یا بسته) متفاوت است.
2 – احتمال عفونت کردن زخم بخیه وجود دارد که پزشک آن را با تجویز دارو کنترل میکند. (عفونت در جراحیهای بسته نسبتا کمتر است)
3 – سفت شدگی عضلات، آسیبهای عصبی، خطاهای پزشکی و …
اما میتوان با در دستورکار قرار دادن برخی تمهیدات، احتمال بروز این عوارض را به حداقل رساند:
• تقویت عضلات کمر و شکم با ورزش، برای حمایت بیشتر ستون فقرات و خصوصا دیسکها
• مراجعه به مطب پزشکان معتبر و باتجربه
• داشتن فعالیت بدنی کافی و کنترل شده، پس از اعمال عمل دیسک کمر (تحت نظر و مشورت پزشک)
• استراحت کافی و پرهیز از بلند کردن اجسام سنگین و خم شدن
• پیگیری جدی جلسات فیزیوتراپی یا توان بخشی که پزشک برای شما تجویز کرده.
• مصرف منطم آنتی بیوتیکهایی که پزشک تجویز کرده و …
ساختار دیسک کمر
دیسکوپاتی کمر به صفحه بالشتی شکل مابین دو مهره متوالی در ستون فقرات گفته میشود که وظیفهی جذب و استهلاک فشارهایی که از بیرون بر ستون فقرات وارد میشوند را بر عهده دارد. (در واقع این دیسکها مانند یک کمک فنر، ضربات و نواسانات وارد بر مهرههای کمری را خنثی میکنند)
دیسکها در حالت نرمال خود که تحت فشار نیستند به صورت بالشتکهای کروی شکل میباشند، اما وقتی مابین مهرهها تحت فشار قرار میگیرند به صورت بالشتکهای پهن و تخم مرغی تغییر شکل میدهند.
برای اینکه بدانیم جراحی دیسکوپاتی کمر چگونه است، ابتدا باید در خصوص دیسک بیشتر بدانیم. دیسکها از دو بخش اصلی تشکیل شدهاند:
1- هسته مرکزی دیسک که نوکلئوس پالپوزوس نام دارد و نسبتا نرمتر و قابل اتساع میباشد، هسته از آب و الیاف کلاژن تشکیل شده است. (دیسکها در طول روز مقداری از آب خود را از دست داده و دوباره بدست میآورند و به همین دلیل ممکن است در طول روز کوتاه و بلند شوند)
2 – بخش دوم حلقه محیطی دیسک که انولوس فیبروزوس نام دارد و بافت آن فیبری و غضروفی است. هرچه آب موجود در هسته مرکزی بیشتر (مقدارکافی) و حلقه محیطی آن سالمتر باشد، خاصیت ارتجاعی دیسک بیشتر میشود و در نتیجه عملکرد بهتر و طول عمر بیشتری خواهد داشت.
درجات دیسک کمر
الف) دیسک کمر خفیف: مراحل اولیهی دیسکوپاتی کمر، دژرناسیون دیسک یا همان فرسودگی ناشی از افزایش سن میباشد. در این وضعیت در اثر فرایند پیری در سلولها، مواد شیمیایی دیسکها شروع به تغییر کرده و حلقه محیطی دیسک رفتهرفته ضعیفتر میشود.
اگر در این مرحله جلوی پیشروی این وضعیت گرفته نشود، شکل و موقعیت دیسک شروع به دفورمه شدن و تغییر میکنند.
در پی آن در کانال نخاعی نیز تغییراتی ایجاد میشود. به این وضیت برآمدگی دیسک (دیسک خفیف) میگویند که با روشهای درمانی غیر تهاجمی مثل مصرف داروی ضدالتهاب، فیزیوتراپی، آبدرمانی، ورزشهای مخصوص، مراقبتهای کایروپراتیک و اصلاح سبک زندگی قابل بازگشت میباشد.
ب) دیسک کمر شدید: با کنترل نکردن دیسکهای خفیف، هسته مرکزی دیسک (ماده ژله ای داخل دیسک) رفتهرفته به سمت بیرون حرکت میکند و درنهایت منجر به بروز علائم عصبی (سوزن سوزن شدن پاها، بیحسی و … ) میشود که به این وضعیت بیرون زدگی دیسک (دیسک شدید) میگویند.
اگر این وضعیت پیشرفت کرده و هسته مرکزی به طور کامل از دیسک بیرون بزند و وارد فضای بین مهرهها شود، پارگی دیسگ اتفاق افتاده و دیسک با عصبها تماس پیدا میکند که راهحلی جز روشهای درمانی تهاجمی مثل جراحی (عمل دیسک کمر) ندارد.
درمانهای غیرتهاجمی دیسک کمر (خفیف)
برای پیشگیری از ابتلا به دیسک کمر یا درمان دیسکوپاتی کمر خفیف، میتوان موارد زیر را رعایت کرد.
1) تغییر سبک زندگی:
فقط با اعمال تعداد کمی محدودیت و عوض کردن سبک زندگی روزمره، میتوانیم علاوه بر پیشگیری از ابتلا به دیسکوپاتی کمر خفیف یا کنترل آن پیش از شدید شدن، آن را درمان هم بکنیم.
• استفاده از کمر بندهای طبی قبل از انجام فعالیتهای بدنی.
• استفاده از تخت به جای خوابیدن بر روی زمین، استفاده از سرویس بهداشتی فرنگی به جای سرویسهای ایرانی، استفاده از آسانسور و حتی رمپها به جای راهپله، استفاده از تشک و بالش و کفشهای طبی و استاندارد.
• پرهیز از خم شدن، پرهیز از بلند کردن اجسام سنگین، پرهیز از انجام فعالیتهای بدنی سنگین، پرهیز از رانندگی طولانی مدت، پرهیز از بیحرکت ماندن طولانی مدت و کنترل استرس.
• مصرف آب کافی و پرهیز از کشیدن سیگار، سلامت دیسکها را ارتقا میدهد.
۲) مصرف دارو:
بسته به وضعیت بیمار ممکن است که پزشک متخصص داروهایی چون مسکن، ضدالتهابهای غیر استروئیدی، شل کنندههای عضلانی، استروئیدها را تجویز کند.
3) فیزیوتراپی:
جلسات فیزیوتراپی که پزشک متخصص متناسب با وضعیت بیمار تجویز میکند، با هدف آموزش سبک زندگی و نحوه انجام صحیح فعالیتهای روزمره انجام میشود، تا بیمار بتواند در کوتاهترین بازه زمانی ممکن روند بهبودی را طی کرده و به زندگی و فعالیتهای سابق خود برگردد.
۴) ورزش:
با تقویت عضلههای اطراف دیسکها میتوان علاوه بر پایدارکردن ستون فقرات، فشار را از روی مهرهها و دیسکها کمتر کرد.
چه کسانی که به دیسک مبتلا هستند و چه افراد عادی، باید ورزش و افزایش آمادگی جسمانی را به عنوان یک عادت همیشگی و دائمی در زندگی روزمره خود بگنجانند. (بهترین ورزشها را متخصصین تراپییست و توان بخشی، متناسب با وضعیت هر بیمار به او آموزش میدهند)
۵) آب درمانی:
بهترین و راحتترین درمان و ورزش برای بیماران دیسک کمر، آب درمانی میباشد. آب علاوه بر خاصیت آرامش بخشی که دارد، با برداشتن فشار وزن بدن از روی ستون فقرات به دیسکها اجازهی استراحت و بازشدن میدهد و از طرفی به دلیل خاصیت سختی و اینرسی که دارد، عضلات بدن را به کار کشیده و رشد میدهد.
برای استفاده از این خاصیت شفا بخش آب لازم نیست حتما به مراکز آب درمانی و توانبخشی رجوع کنیم، بلکه با پیادهروی کردن در داخل استخرهای عمومی کم عمق هم میتوان از این روش درمانی نهایت استفاده را برد، این روش پس از عمل دیسک کمر افراد مسن نیز بسیار مفید است و به تقویت عضلات و بهبود وضعیت آنها کمک شایانی میکند.
۶) درمانهای تکمیلی:
علاوه بر مواردی که ذکر شد، درمانهای دیگری وجود دارند که میتوانند به روند بهبودی سرعت بخشیده و یا باعث تسکین درد بشوند.
• استفاده از کمپرس آب گرم به صورت موضعی در محل درد کمر، علاوه بر تسکین درد، با افزایش گردش خون موجب تسریع روند بهبودی و همچنین کاهش التهابات میشود.
• طب سوزنی هم به بیمار کمک میکند درد خود را تسکین دهد.
• ماساژ درمانی هم اگر توسط تراپیست خبره انجام شود میتواند موجب کاهش درد و تسریع روند بهبودی بیمار شود.
• همچنین انجام بادکش هم اگر توسط تراپیست خبره انجام شود بسیار موثر است و …
بعد از عمل دیسک کمر چگونه بخوابیم ؟
یکی از اصلی ترین سوالاتی که برای بیمارانی که عمل دیسک کمر انجام داده اند، پیش میآید آن است که بعد از جراحی دیسک چگونه بخوابیم.
مراقبتهای بعد از هر نوع جراحی دیسک خیلی با یکدیگر متفاوت نیستند، اما به طور کلی میتوان گفت، بهتر است از پوزیشنهای توصیه شده توسط پزشکان برای خوابیدن استفاده کرد. (بهتر است مناسبترین پوزیشن برای خوابیدن را از مشورت با پزشک خودمان پیدا کنیم)
1- خوابیدن به پشت (یک بالش مناسب در زیر زانو خود قرار میدهیم)
2- خوابیدن به پهلوها (یک بالش مناسب ما بین زانوهایمان قرار میدهیم)
3- خوابیدن به صورت جنینی (شبیه خوابیدن به پهلو است با این تفاوت که زانوها را به قفسیه سینه نزدیک میکنیم)
• درکل بهترین حالت خوابیدن بیماران مبتلا به دیسک قرارگیری سر، گردن، ستون فقرات و لگن بیمار در یک خط و حفظ قوس طبیعی ستون فقرات است.
• بهتر است روی تخت خواب و با تشک و بالش مناسب بخوابیم.
عمل دیسک کمر افراد مسن
عمل دیسک کمر افراد مسن نیازمند تخصص است و باید توسط پزشک متخصص ستون فقرات که در جراحی این افراد تجربه فراوان دارند، انجام شود. جراحی دیسک افراد مسن به دلیل احتمال ابتلای بیماران به پوکی استخوان، ناتوانی در بازیابی قدرت و بهبود استخوان بسیار ریسکی است.
سخن پایانی
دیسک کمر و درد ناشی از آن، یکی از اصلیترین چالشهای قرن ۲۱ به حساب میآید که سالانه افراد زیادی را به خود درگیر میکند.
این بیماری شایع در مراحل اولیه با استراحت کردن، اصلاح سبک زندگی (حتی به طور موقتی)، فیزیوتراپی، مصرف دارو، ورزشهای مخصوص و سایر درمانهای غیر تهاجمی درمان پذیر است.
اما اگر پیشرفت کرده و یا به درمانهای غیرتهاجمی پاسخ ندهد، پزشک متخصص به عنوان آخرین پلن درمانی روش تهاجمی جراحی دیسک را در دستور کار خود قرار میدهد. (اینکه عمل دیسک کمر چگونه است به هدف آن بستگی دارد، هدف اصلی جراحی مراقبت از نخاع و شبکههای عصبی ستون فقرات است)
اینکه درد کمر شما چه علتی داشته یا دیسک کمرتان در چه مرحلهای قرار دارد را فقط و فقط پزشک متخصص، با انجام آزمایشهای لازم تشخیص میدهد.
بنابر این اگر دچار دردکمر شدهاید بهتر است هرچه زودتر به یک مرکز درمانی خوب و معتبر مراجعه و آن را ریشه یابی کنید و در صورت نیاز عمل دیسک کمر انجام دهید.